Tratamento com intenção curativa para metástases peritoneais

Cirurgia citorredutora (peritoniectomia) associada a quimioterapia hipertérmica intraperitoneal – HIPEC.

A cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitonial hipertérmica – HIPEC consiste na ressecção de todos os tumores do abdome e pelve, e das metástases peritoneais, além da erradicação das células neoplásicas remanescentes na cavidade abdominopélvica. O tumor visível é retirado com a cirurgia o tumor invisível, que são as células do câncer, são exterminadas com um banho de quimioterapia aquecida. Inicialmente realiza-se a citorredução cirúrgica, também conhecida por peritoniectomia, com ressecção completa de toda a área macroscópica de tumor, ou seja, a retirada de tumor visível em todas as áreas no abdome e pelve. O objetivo é obter a citorredução completa que é um abdome e pelve sem câncer.

A cirurgia citorredutora consiste na ressecção de toda a superfície peritonial parietal e visceral invadida macroscopicamente pela neoplasia, com eventual necessidade de ressecção de órgãos abdomino-pélvicos também acometidos pelo câncer. A cirurgia pode ser mais complexa ou menos complexa de acordo com a quantidade de implantes peritoneais e envolvimento de órgãos que precisam ser ressecados. Todos os pacientes são submetidos à omentectomia, as pacientes do sexo feminino são submetidas à salpingo-oforectomia bilateral. Dados de trabalhos científicos identificam a necessidade de realização de ressecção da junção íleo-cecal em 58% dos pacientes, ressecção de porções do intestino delgado em 56%, ressecção da vesícula biliar em 53,8%, retossigmoidectomias em 51,3%, colectomias em 41%, gastrectomias parciais em 10% e esplenectomias em 9,4%.⁴ O procedimento tem duração média de sete horas, podendo durar até quinze horas.⁴

Após a cirurgia citorredutora, a pele do abdome é fechada e são colocados tubos (cateteres) para realização de infusão de solução contendo quimioterápico aquecido na cavidade abdominal e pélvica, este é o momento da HIPEC. HIPEC é a sigla em inglês para quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, e é como esse “banho” abdominal de quimioterapia aquecida é conhecida. A HIPEC tem objetivo de exterminar as células de câncer viáveis e remanescentes, células de câncer que ficaram após a retirada dos tumores por não serem visíveis e certamente causariam uma recidiva do câncer.

A infusão de quimioterapia na cavidade peritonial é realizada pela equipe cirúrgica usando uma solução de quimioterapia de alto peso molecular, específica para tratamento da neoplasia em questão, aquecida a 41°C, infundida e mantida circulando na cavidade peritonial em bomba por tempo não inferior a 90 minutos, em alguns casos a perfusão dura 120 minutos. Esse processo do “banho” intra-abdominal de quimioterapia aquecida é conhecido pela sigla em inglês de HIPEC ou quimioterapia hipertérmica intraperitoneal. Após a HIPEC, a solução de quimioterapia é retirada, as anastomoses gastrointestinais são realizadas (reconstrução com costura de segmentos de estômago ou intestino que necessitaram ser removidos), é colocado substâncias para evitar aderências de órgãos abdominais, por grande parte do peritônio ter sido retirado e a parede abdominal e pele são costuradas.

Momento em que é realizado a quimioterapia hipertérmica intraperitoneal – HIPEC.
Cateteres (tubos) são colocados no abdome, a pele é costurada formando uma cavidade fechada, os tubos são conectados a uma máquina que prepara a solução de quimioterapia, aquece, e promove uma circulação de solução de quimioterapia aquecida, realizado um “banho” em toda a cavidade abdominopélvica. (associado à fotografia abaixo)

A definição dos casos com indicação de citorredução com HIPEC requer discussão multidisciplinar com Cirurgiões Oncológicos e Oncologistas Clínicos. A realização deste procedimento necessita de equipe cirúrgica tecnicamente habilitada para cirurgias oncológicas de grande porte, assim como equipe de anestesiologia e de cuidados intensivos com treinamento específico para lidar com este tipo de procedimento. Requer atuação de farmacêuticos e enfermeiros. Os pacientes necessitam de cuidados pós-operatórios em unidade de tratamento intensivo, com suporte fisioterápico, nutricional e de enfermagem especializada em pacientes graves. Estudos indicam que uma equipe cirúrgica qualificada e experiente tem melhores resultados, com menos complicações e melhores resultados de sobrevida.

A cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitonial hipertérmica vêm sendo realizadas há mais de trinta anos pelo seu idealizador Prof. Paul Sugarbaker no Washington Cancer Institute, para tratamento de carcinomatose e sarcomatose peritonial, de mesotelioma peritonial, tumores invasivos com disseminação peritonial, tumores gastrointestinais perfurados, tumores aderidos a órgãos ou estruturas adjacentes, tumores gastrointestinais com citologia peritonial positiva, tumores gastrointestinais com envolvimento ovariano (Krukenberg), pacientes com contaminação tumoral intra-operatória de carcinomas colorretais ou ovarianos, tumores ovarianos perfurados ou com ascite, recorrência local de neoplasias ovarianas após um grande intervalo livre de doença, tratamento de pacientes com ascite neoplásica e pseudomixoma peritonei.² Vários centros oncológicos mundiais vêm realizando esse procedimento. Na Bahia, Prof. Claudio Quadros é um dor pioneiros neste tratamento tendo realizado o primeiro caso em 2005.